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YZCR－2016－01050　

永政辦發(fā)〔2016〕54號　

永州市人民政府辦公室　

關于印發(fā)《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》的通知　

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市政府各辦委局、各直屬機構：　

《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實施?！?/span>

永州市人民政府辦公室　

2016年12月30日　

永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案　

為緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保險網底，根據《關于深入貫徹<中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅的決定>的實施意見》（湘發(fā)〔2016〕7號）、《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）精神，結合我市實際，制定本實施方案：　

一、基本原則　

1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧?！?/span>

2、堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力?！?/span>

3、堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量?！?/span>

4、堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展?！?/span>

二、籌資機制　

1、統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施?！?/span>

2、籌資標準。大病保險按當年籌資標準的5％左右籌集（2017年按30元/人/年），從財政補助新增部分提取，不另增加個人繳費?！?/span>

3、籌資方式。由市人力資源和社會保障部門聯(lián)合市財政部門依照當年大病保險籌資標準向縣區(qū)下達大病保險資金上解任務，3月份預下達上半年任務，8月底依據各縣區(qū)向省人社廳、財政廳的申報資料中確定的人數結算下達縣區(qū)任務。各縣區(qū)在每年3月和8月底前按任務數將城鄉(xiāng)居民大病保險資金分兩次足額上解至市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專戶。　

三、保障內容　

1、保障對象。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。　

2、保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（全自費部分除外）由大病保險按規(guī)定比例補償。合規(guī)醫(yī)療費用的范圍按照《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》三大目錄執(zhí)行?！?/span>

3、保障水平。全市城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)療費（含門診特殊病種）累計個人自負總額（全自費部分除外）超過大病補償起付線（10000元）以上部分，由大病保險基金按以下標準進行補償：　

（1）10000元以上至30000元（含）以內部分補償50％；　

（2）30000元以上至50000元（含）以內部分補償55％；　

（3）50000元以上至80000元（含）以內部分補償60％；　

（4）80000元以上至100000元（含）以內部分補償65％；       （5）100000元以上至120000元（含）以內部分補償　70％；　

（6）120000元以上至150000元（含）以內部分補償75％；　

（7）150000元以上部分補償80％?！?/span>

（8）大病保險年度累計最高補償金額不超過20萬元。　

4、低保困難群眾大病保險補償起付線降低50％，特殊困難人口大病保險補償標準提高5個百分點。　

5、大病保險特殊藥品待遇標準按《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）》（湘人社發(fā)〔2016〕27號）的有關規(guī)定執(zhí)行?！?/span>

四、制度銜接　

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動和制度銜接。　

建立基本醫(yī)療保險經辦機構與商業(yè)保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策?！?/span>

五、承辦方式　

1、招標承辦。市政府相關部門從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中通過政府招標方式選定1－2家承辦全市大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費及保險保障金等?！?/span>

2、合同管理。市人力資源和社會保障部門與選定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為三年。商業(yè)保險因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，市人力資源和社會保障部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任?！?/span>

3、規(guī)范服務。商業(yè)保險機構要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦服務的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構服務大廳設立大病保險服務窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務流程，簡化報銷手續(xù)，提供＂一站式＂即時結算服務；要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結算；要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率?！?/span>

4、盈虧處理。大病保險承辦費用（包括固定盈利和經辦服務費用）為年度保費的4％。年度保費減去大病保險支出和承辦費用后出現結余，結余額應全額返還城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專戶；因政策性因素導致虧損時，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構按70％、30％的比例分擔，但商業(yè)保險機構的負擔總額超過年度保費總額的2％時不再負擔；因非政策性因素出現的虧損，虧損部分由商業(yè)保險機構全部承擔。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預見的因素出現大病保險費用超支的，由市人力資源和社會保障部門商商業(yè)保險機構另行提出具體解決方案報市政府批準。　

六、經辦管理　

1、達到大病保險支付條件的參保人員在市內聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院時，無需單獨辦理大病保險手續(xù)，其住院手續(xù)及結算流程按現行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關規(guī)定辦理，結算時，大病保險基金連同基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一并由定點醫(yī)療機構墊付結算，定點醫(yī)療機構按月與所屬地參與經辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構進行結算?！?/span>

2、達到大病保險支付條件的參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構進行中心后臺報賬時，其結算流程按現行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關規(guī)定進行處理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構對參保人員進行基本醫(yī)療保險結算，承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過數據接口同時對參保人員進行大病保險結算。　

3、省內異地就醫(yī)即時結算發(fā)生的大病保險支出由市醫(yī)療保險經辦機構與省級異地就醫(yī)結算平臺先結算，再由承辦大病保險的商業(yè)保險機構支付給市醫(yī)療保險經辦機構?！?/span>

4、承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險經辦機構，應通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，積極參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，嚴厲查處不合理費用，嚴格控制醫(yī)療費用過快增長?！?/span>

5、縣區(qū)人力資源和社會保障部門具體負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務工作的組織實施，監(jiān)督指導大病保險承辦機構嚴格按規(guī)定進行大病保險待遇支付、大病醫(yī)療費用核查和經辦服務?！?/span>

七、監(jiān)督實施　

1、加強大病保險運行的監(jiān)管。相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源和社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用?！?/span>

2、規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與人力資源和社會保障部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。　

3、接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題?！?/span>

八、本實施方案自2017年1月1日起實施?！队乐菔腥嗣裾k公室關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（永政辦發(fā)〔2013〕15號）同時廢止。