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永政辦函〔2017〕71號

永州市人民政府辦公室

關于印發《永州市家庭醫生簽約服務工作實施方案》的通知

各縣區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市直有關單位：

《永州市家庭醫生簽約服務工作實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹實施。

永州市人民政府辦公室

2017年8月2日

永州市家庭醫生簽約服務工作實施方案

為引導建立分級診療制度，解決城鄉居民“看病難，看病貴”問題，根據國務院醫改辦、國家衛計委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）和湖南省有關政策精神，結合實際制定本方案。

一、基本原則

自愿簽約與政策引導相結合；門診簽約與上門簽約相結合；基礎服務與特需服務相結合；家庭醫生服務與團隊服務相結合。

二、工作目標

推動基層醫療衛生服務向健康管理轉型，引導簽約居民自覺遵守“基層首診、分級診療”。到2017年底，全市家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30％以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60％以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

三、簽約服務內容

1、基本公共衛生服務。根據鄉村（街道社區）兩級基層醫療衛生機構的國家基本公共衛生服務項目職責分工，按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》，免費為居民提供12類46項基本公共衛生服務。

2、基本醫療和預約轉診服務。各鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）為簽約居民提供一般常見病、多發病的醫療診治、合理用藥、就醫路徑指導等服務；需要轉上級醫院診療的病例，家庭醫生要及時提供轉診服務，并履行轉診手續。

3、健康綜合服務。以居民健康檔案等信息為基礎，家庭醫生團隊每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化健康管理方案，充分發揮中醫藥“治未病”在基本醫療和預防保健方面的重要作用，幫助居民掌握常見的預防保健措施；為行動不便的簽約服務對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理和家庭康復指導等服務。

四、簽約服務主體及責任

簽約服務以各鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）注冊的全科醫生（含助理全科醫生和中醫類全科醫生）和具備能力的醫師為主體。鄉鎮、社區醫生為簽約服務第一責任人。在村衛生室（社區衛生服務站）注冊的執業醫師、執業助理醫師或經省衛生計生委核準頒發《鄉村醫生執業證書》的鄉村醫生，應當協助配合鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）開展簽約服務。

簽約服務采取團隊服務形式。團隊由?？漆t師、全科醫師和健康管理人員組成“1＋1＋1”小組，分片包干開展簽約服務，簽約服務期限為一年。專科醫師由醫聯體（醫共體）牽頭醫院的主治醫師（含中醫）經過家庭醫學培訓后擔任，負責患者病情的明確診斷與個體化治療方案的制定，并帶教全科醫師和健康管理人員；全科醫師負責落實?？漆t師的治療方案，及時掌握、處理病情，指導健康管理人員的工作，并及時與?？漆t師互通，預約專家門診；健康管理人員由護士、藥師、公共衛生醫師、心理咨詢師等有醫學專業背景的人員經過家庭醫學培訓后上崗，協助?？漆t師和全科醫師與患者聯系溝通，負責患者的日常隨訪與篩查、個體化健康教育，以及飲食、運動等生活方式的引導干預。

五、簽約對象及待遇

簽約服務對象原則上為全體城鄉居民，重點是65歲以上老年人、慢性病患者（包括高血壓、糖尿病、腦中風患者等）、學齡前兒童、孕產婦、精神病在家康復者、晚期腫瘤維持治療患者、因病致貧患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者以及其他有簽約服務需求的居民。對建檔立卡貧困人口，優先實行簽約服務全覆蓋。

簽約的城鄉居民，在所屬的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院就醫，門診掛號費全免；若需轉醫聯體（醫共體）二三級醫院治療的，由簽約服務團體幫助預約專家門診和預留住院床位，享受“綠色通道”便捷服務，并減免二三級醫院的門診掛號費。同時，醫保管理部門應按政策規定，落實對簽約居民的優惠政策，發揮醫保對家庭醫生簽約服務和分級診療的引導、支撐作用。對于簽約的慢性病患者，單次配藥量可延長至8周。對于下轉病人，根據病情和二三級醫院處方醫囑，用藥可突破基本藥物制度。

六、保障措施

（一）保障簽約勞務補償

1、自2017年起，每年按家庭醫生簽約服務居民人數，從當地醫?；鸷突竟残l生服務項目資金中分別提取“10元/人”用于家庭醫生簽約服務的補助。

2、各縣區（管理區）政府衛生計生行政部門根據家庭醫生簽約服務工作要求和相關指標，制定考核與獎勵辦法，對簽約醫生（團隊）進行考核，根據績效考核結果進行獎勵。

（二）提升基層服務能力

1、加強基層醫療衛生人員的培訓　。各鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）健康管理團隊針對簽約服務中必須掌握的診療技能每月組織一次理論培訓和技能培訓。醫聯體（醫共體）牽頭醫院每年舉辦2　期鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）技術骨干培訓班和2期村級醫生培訓班，緊密圍繞基層醫療衛生人員的需求開展實用知識技能培訓?？h級衛生計生行政部門組織基層醫療衛生技術人員脫產到醫聯體（醫共體）二三級醫院進修急診、心血管、內分泌、消化、呼吸、神經（精神）、腫瘤、康復、針灸理療、眼底檢查等?？茖２≡\治和專項技術；積極引導建立“1＋1＋1”師徒關系，開展對口幫扶和指導。

2、加強簽約服務信息平臺建設。利用湖南省基層衛生信息平臺，開發家庭醫生簽約服務功能模塊，將簽約、服務、考核全部納入信息系統管理，并與電子健康檔案、區域診療、預約轉診等系統相銜接，逐步實現對服務對象就醫、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實現互聯互通。

（三）加強醫保政策支持

1、建立聯動協作機制。市、縣級政府牽頭，分別建立“醫保、醫療”部門聯席會議制度，定期和不定期召開部門協調會議，在國家新醫改政策框架內，及時協調落實醫保支持家庭醫生簽約服務的政策措施。對于簽約居民的門診醫療和住院醫療費用，醫保管理機構應當按政策規定及時給予醫保基金報銷。

2、落實醫保支持政策。按照《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），加快推進醫保基金支付方式改革，提高簽約居民的醫保待遇。對遵守“基層首診、逐級轉診”的簽約服務對象，不重復計算住院起付線。